Modelformulier voor herroeping
 
(dit formulier alleen invullen en terugzenden wanneer u de overeenkomst wilt herroepen)
 
Aan: [ naam ondernemer]

[ geografisch adres ondernemer]
[ faxnummer ondernemer, indien beschikbaar]
[ e-mailadres of elektronisch adres van ondernemer]
 
Ik/Wij* deel/delen* u hierbij mede, dat ik/wij* onze overeenkomst betreffende

de verkoop van de volgende producten: [aanduiding product]*
de levering van de volgende digitale inhoud: [aanduiding digitale inhoud]*
de verrichting van de volgende dienst: [aanduiding dienst]*,
herroept/herroepen*
 
Besteld op*/ontvangen op* [datum bestelling bij diensten of ontvangst bij producten]

 
[Naam consumenten(en)]

 
[Adres consument(en)]

 
[Handtekening consument(en)] (alleen wanneer dit formulier op papier wordt ingediend)

 
 
* Doorhalen wat niet van toepassing is of invullen wat van toepassing is.